STJ – É abusiva cláusula de plano que restringe exame pedido por médico conveniado

É abusiva a cláusula contratual que restringe autorização para realização de exames, diagnósticos e internações a pedido de médicos conveniados a plano de saúde. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

A controvérsia surgiu depois que um médico de Mato Grosso procurou o Ministério Público (MP) estadual. O profissional alegou que seu paciente, beneficiário da U. Cuiabá, era portador de tumor cerebral e necessitava realizar ressonância nuclear magnética e diversos exames hormonais. Todavia, estava tendo dificuldade em conseguir as autorizações para a realização dos exames solicitados.

O inquérito do MP verificou que vários outros usuários tiveram a mesma dificuldade na realização de exames prescritos por médicos de sua confiança, mas que não constavam na lista da cooperativa. Em muitos casos, segundo os testemunhos, os pacientes precisavam pagar o exame ou procurar um médico credenciado somente para prescrever a solicitação.

Relações de consumo

Em ação pública, o órgão ministerial alegou que a prática é abusiva e ofensiva aos princípios básicos das relações de consumo. Afirmou também que as cláusulas contratuais que não autorizam a realização de exames, diagnósticos ou internações hospitalares, quando as guias de requisição são assinadas por médico não cooperado, constrangem o usuário, causando-lhe transtornos e prejuízos desnecessários.

No pedido, além de destacar a propaganda enganosa, pois a cooperativa afirmava estar cumprindo a legislação, solicitou a reparação dos danos causados aos usuários, tanto materiais quanto morais.

A sentença declarou nulas as cláusulas 6.3.1, 6.4.1 e 6.4.2 do contrato e determinou a veiculação da decisão nos meios de comunicação. A título de dano material, condenou a U. Cuiabá a reembolsar os usuários dos valores pagos a terceiros, dentro do prazo decadencial, com atualização monetária a partir da data do pagamento. Para sanar o dano moral coletivo, foi determinado depósito de R$ 200 mil no Fundo Municipal de Saúde.

A cooperativa recorreu da sentença ao Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT), que reconheceu como abusiva a cláusula que condiciona as autorizações a pedidos de médicos credenciados e a necessidade de reparação de dano material.

O TJMT, porém, afastou o dano moral genérico, alegando que o caso se refere a dano moral individual. O tribunal também entendeu não ser necessária veiculação da sentença em emissoras locais, mantendo somente a publicidade nos meios de comunicação escrita.

Recurso especial

Tentando reverter a invalidação da cláusula contratual, a cooperativa recorreu ao STJ. O ministro Luis Felipe Salomão, relator do recurso especial, destacou o fato de a cobertura não se estender aos honorários dos não cooperados, sendo restrita somente aos exames e internações, que deveriam poder ser solicitados por qualquer profissional.

De acordo com Salomão, “internações e demais procedimentos hospitalares não podem ser obstados aos usuários cooperados, exclusivamente pelo fato de terem sido solicitados por médico diverso daqueles que compõem o quadro da operadora, pois isso configura não apenas discriminação do galeno, mas também tolhe tanto o direito de usufruir do plano contratado com a liberdade de escolher o profissional que lhe aprouver”.

O entendimento foi acolhido unanimemente pela Quarta Turma do STJ e, com isso, fica mantida a abusividade da cláusula contratual estabelecida pela cooperativa médica U. Cuiabá.

Processo: REsp 1330919

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

TRT-10ª – Trabalhador que teve plano de saúde suprimido antes do término do aviso prévio deve ser indenizado

A Justiça do Trabalho condenou empresa a pagar indenização por danos morais, no valor de R$ 2,5 mil, a um trabalhador que teve o plano de saúde suprimido antes do término do aviso prévio. A decisão foi tomada pela juíza Martha Franco de Azevedo, em exercício na 16ª Vara do Trabalho de Brasília, para quem a atitude do empregador, que cancelou antecipadamente o plano de saúde em descumprimento injustificado da obrigação contratual assumida, causou transtornos ao empregado.

O autor da reclamação contou só teve ciência de que teve o plano suprimido unilateralmente, antes do término efetivo do contrato de trabalho, ao necessitar da realização de exames no curso do aviso prévio. Diz que, em virtude do corte, foi obrigado a pagar do próprio bolso a realização de exames particulares.

Na sentença, a juíza salientou que, de acordo com o artigo 186 do Código Civil, as condutas abusivas podem ser sujeitas à reparação, quando houver uma violação a um direito causando dano, moral ou material, por ação ou omissão voluntária. Moral, quando a conduta fere um direito imaterial ligado à personalidade, à honra, a consideração pessoal do indivíduo, direitos que embora não sejam mensurados, por não existir um preço para a honra, devem pelo menos ter seus efeitos minimizados. Material, quando há uma lesão concreta, materializada em lucros cessantes ou danos emergentes.

Citando a jurisprudência trabalhista, a magistrada explicou que a supressão de benefício contratual pelo empregador “pode ensejar ação judicial na qual o empregado pleiteie o custeio de despesas comprovadamente havidas com a supressão e até mesmo, indenização por danos morais, caso se veja desprovido do plano a que teria direito em situação de moléstia ou necessidade devidamente comprovada”.

A juíza frisou que os documentos trazidos aos autos são suficientes para evidenciar a necessidade de realização de exames no curso do aviso prévio. Segundo ela, o aviso foi assinado em 1º de setembro de 2015 e, ainda que o trabalhador tenha sido dispensado do seu cumprimento, projeta-se no tempo de serviço para todos os fins. Revelou que documento juntado aos autos dispõe que o plano de saúde deveria ter ficado ativo por mais um mês após a data do desligamento involuntário.

O autor da reclamação apresentou, nos autos, pedido médico de exame assinado em 8 de setembro de 2015, negado pela clínica onde o empregado procurou atendimento. Assim, o trabalhador conseguiu provar a necessidade de tratamento médico ou hospitalar no curso do aviso, quando ainda deveria estar em vigência o plano de saúde. “Comprovado que o empregado enfrentou dificuldades em virtude de tal supressão, subsiste o dever de indenizar”, concluiu a magistrada ao deferir o pagamento de R$ 2,5 mil, a titulo de indenização por danos morais, pelo transtorno causado ao empregado, por culpa do empregador, que cancelou antecipadamente o plano de saúde, em descumprimento injustificado da obrigação contratual assumida.

Processo nº 0001688-23.2015.5.10.016

Fonte: Tribunal Regional do Trabalho da 10ª Região

TJDFT – Plano de saúde é obrigado a restituir procedimento cirúrgico pago pelo paciente

O 1º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a A. Assistência Médica a pagar R$ 28 mil, com acréscimo de correção monetária e juros legais de mora a partir da citação, a um beneficiário de seu plano de saúde que arcou com a própria cirurgia de retirada de rim. O autor realizou o procedimento com profissional não credenciado pela rede de médicos da ré.

O juiz que analisou o caso lembrou que os procedimentos médicos indicados e abrangidos pelo contrato devem ser realizados em rede credenciada pela operadora do plano de saúde. Entretanto, ele ressaltou, “cabe à operadora de plano de saúde disponibilizar aos beneficiários, em cada especialidade médica, o profissional e o estabelecimento aptos a realizar o serviço médico”.

Na análise dos documentos trazidos pela parte ré, nenhum deles comprovou que havia profissional credenciado para realizar a cirurgia de nefrostromia percutânea, que resultou na retirada do rim esquerdo do autor. “Neste sentido, em que pese o argumento, a ré não se desincumbiu de seu ônus de comprovar fato extintivo do direito do autor, conforme determinação contida no artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, olvidando-se de apresentar um único nome de profissional médico que poderia realizar a cirurgia necessária ao tratamento do demandante”, asseverou o magistrado.

Assim, não comprovada pela A. a existência de profissional credenciado e apto a realizar a cirurgia, inteiramente custeada pelo consumidor, o juiz entendeu que o reembolso integral merecia prosperar. O autor havia afirmado que pagara R$ 28 mil pelo procedimento, valor considerado correto pelo magistrado, já que não fora impugnado de forma específica pela parte ré.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0701352-73.2016.8.07.0016

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

TJGO – Contrato de plano de saúde é interpretado a favor do beneficiário

A relação estabelecida entre plano de saúde e beneficiários se enquadra no Código de Defesa do Consumidor e, portanto, cláusulas contratuais são interpretadas a favor do cliente. Com esse entendimento, o juiz André Rodrigues Nacagami julgou procedente ação ajuizada contra a U., que se recusou a arcar com utensílios necessários a uma cirurgia ortopédica.

“A hipossuficiência do consumidor é presumida, pelo fato de que a instituição (U.) detém maior poder econômico, conhecimento técnico e jurídico em relação a esse sujeito de direitos. Esse poder desestabiliza a relação jurídica na medida em que lhe confere posição mais vantajosa na contratação, produção e distribuição de seu serviço”, destacou o magistrado.

O processo é da comarca de Itapuranga, datado de fevereiro deste ano – antes de André Nacagami ser promovido por antiguidade à comarca de Cidade Ocidental. Na ação, o plano de saúde foi condenado, além de ressarcir os valores gastos pela usuária, a pagar danos morais, arbitrados em R$ 5 mil, para compensar os transtornos sofridos.

“É pacífico na jurisprudência que a recusa injusta e abusiva, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, acarreta dano moral, já que agrava a situação psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita de cuidados médicos”, frisou o juiz.

Consta dos autos que a autora da ação precisou custear a compra de apetrechos para realização de procedimento de ortopedia, no valor de R$ 14.510,00. Ela era conveniada à U. desde 1997 e estava com as prestações em dia, mas a empresa, apesar de cobrir a cirurgia, se recusou a arcar com os utensílios, alegando falta de cobertura contratual.

André Nacagami endossou que, “ao contratar um plano de assistência privada à saúde, o consumidor tem legítima expectativa de que, caso fique doente, a empresa contratada arque com os custos necessários ao restabelecimento de sua saúde. Em razão disso, não se pode admitir que operadoras de plano de saúde violem o princípio da boa-fé objetiva, que deve reger todos os contratos, esquivando-se de fornecer atendimento adequado e eficaz”. 

Fonte: Tribunal de Justiça de Goiás

Codigo de Defesa do Consumidor prevalece sobre contrato de Plano de Saúde

Decisão em segunda instância, sob a relatoria do desembargador Vivaldo Pinheiro, manteve a sentença da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró, a qual determinou que a H. fornecesse tratamento médico para um cliente diagnosticado com "transtorno do espectro autista", mesmo com o serviço não sendo previsto no contrato. A decisão se deu após o julgamento do Agravo de Instrumento Com Suspensividade n° 2015.020188-0, movido pelo Plano de Saúde.

O desembargador considerou que, embora a empresa alegue que tal procedimento não esteja firmado, em se tratando de contrato consumerista, a cláusula infringiu a norma encartada no parágrafo 4º, do artigo 54, do Código de Defesa do Consumidor, o qual estabelece que, nos contratos de adesão, as limitações devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor.

A decisão também destacou que o paciente necessita de acompanhamento por uma equipe multidisciplinar prescrita por neurologista específico, daí o acerto da decisão de primeiro grau, com o objetivo de evitar danos ainda mais graves à saúde do paciente.

O desembargador ainda ressaltou que o direito à vida, amplamente presente no caso analisado, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o procedimento buscado pelo paciente é destinado ao abrandamento de sua saúde.

Os Tribunais pátrios têm decidido, ainda segundo a decisão, que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade. Isto porque contrariam a boa-fé do consumidor.

Fonte: Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte

Seguradoras são condenadas a indenizar por negar plano de saúde a idoso

A S. Seguros e Saúde S/A e a Q. S/A foram condenadas a pagar, solidariamente, R$ 10 mil de indenização por danos morais a idoso que teve seu pedido de plano de saúde negado por conta da idade. Além de indenizarem o senhor, as empresas terão que aceitá-lo como segurado.

O autor relatou que em agosto de 2013, então com 73 anos de idade, firmou com as rés contrato de plano de saúde, pelo qual pagaria o valor mensal de R$ 1.052,20. Apesar de ter se submetido à perícia médica, não se constatando nenhuma doença pré-existente, a contratação definitiva lhe foi negada sem qualquer justificativa.

Na Justiça, pediu a condenação das empresas no dever de indenizá-lo, bem como de efetivarem a contratação do plano. Defendeu a ocorrência de abuso e afronta aos preceitos do Código de Defesa do Consumidor – CDC e do Estatuto do Idoso.

As seguradoras negaram ter praticado ato ilícito e afirmaram ter agido em observância à Lei 9.656/98. A Q. sustentou que não recebeu a proposta de adesão. A S., por seu turno, alegou que a Q. é responsável pelas questões administrativas. Ambas defenderam não haver obrigação em admitir o interessado em contratar seus serviços, uma vez que o vínculo se estabelecerá somente após averiguação dos documentos e da perícia médica.

Na sentença, o juiz julgou procedentes os pedidos do idoso. “Ao analisar os autos constato que as rés Q. e S. não demonstraram qualquer motivação para recusar a contratação pleiteada pelo autor por intermédio da proposta nº 4595887. Além disso, as rés não informaram ao autor a recusa motivada da contratação no prazo previsto pelo art. 2º da Circular SUSEP nº 251/2004, o que significa aceitação tácita da proposta anteriormente enviada. Desta maneira, ante a ausência de demonstração pelas rés de justo motivo para recusar a contratação buscada pela parte autora, tenho como manifestamente ilícita a postura adotada pelas demandadas”, afirmou.

Ainda de acordo com o magistrado, “a preocupação em garantir a proteção à pessoa idosa está expressa no art. 230 da Constituição Federal, que confere ao Estado o dever de “amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida”. O termo “dignidade e bem-estar” dos idosos foi regulamentado na Lei 10.741/03, também conhecida como Estatuto do Idoso, a qual, em seu artigo 4º, proibiu categoricamente a efetivação de qualquer prática discriminatória contra a pessoa idosa. O mesmo diploma prevê, em seu capítulo dedicado ao direito à saúde, que é proibido discriminar os idosos nos planos de saúde, mesmo com a cobrança de valores superiores, em razão da idade. Assim, o idoso, como consumidor, não pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade avançada, e tal proibição é estabelecida também pela lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”, concluiu na sentença.

Ainda cabe recurso da decisão de 1ª Instância.

Processo: 2013.07.1.028026-4

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios

Contrato de plano de saúde não pode ser rescindido sem processo administrativo

Para ocorrer a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde, ainda que sob a alegação de fraude, é necessário processo administrativo prévio na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que confirmou a obrigação da seguradora de manter a prestação de serviço, impedindo-a de rescindir o contrato baseada na suposta fraude.

A turma seguiu o voto do ministro Marco Aurélio Bellizze. No caso julgado, a seguradora rescindiu o contrato porque o paciente teria omitido na contratação a existência de doença preexistente, o que caracterizaria fraude. Em 2011, ao necessitar de internação hospitalar, foi constatada a contaminação pelo vírus HIV, ocasião em que ele teria admitido aos profissionais já saber do fato desde 1993, o que foi registrado no prontuário.

O segurado ajuizou ação para obrigar a manutenção do plano de saúde contratado, alegando que não tinha ciência da contaminação quando preencheu a declaração de saúde e que não houve realização de exame prévio. Ele teve sucesso nas duas instâncias.

No STJ, o relator afirmou que, a despeito da possível ciência do segurado sobre a doença preexistente no momento da contratação, a operadora do plano de saúde não pode rescindir o contrato sem a instauração prévia de processo administrativo perante a ANS. A obrigação está no artigo 15, inciso III, da Resolução ANS 162/07.

Vedação expressa

O artigo 16, parágrafo terceiro, da mesma resolução “veda, expressamente, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo”.

O ministro Bellizze concluiu que, ao condicionar o exercício do direito de rescisão do contrato à prévia instauração de processo administrativo, a resolução da ANS não extrapolou o seu poder regulamentar. A agência tem poderes para baixar normas destinadas à regulamentação das atividades do setor, pelo qual é responsável.

O artigo 11, parágrafo único, da Lei 9.656/98 atribuiu à ANS a iniciativa de regulamentar a maneira pela qual as operadoras de plano de saúde iriam demonstrar o conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário acerca de doença ou lesão preexistente. Para tanto, foi instituída a obrigatoriedade do processo administrativo.

O relator salientou que, nesses casos, havendo indício de fraude por ocasião da adesão ao plano, a operador deverá comunicar “imediatamente a alegação de omissão de informação ao beneficiário através de termo de comunicação do beneficiário”, podendo, ainda, tomar as seguintes providências: oferecer cobertura parcial temporária, cobrar um acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano ou, por fim, solicitar a abertura de processo administrativo na ANS.

O número do processo não é divulgado para preservar a identidade da parte.

Fonte: Superior Tribunal de Justiça

TJSC – Plano de saúde indenizará paciente que não conseguiu ser operado no fim de semana

A 1ª Câmara de Direito Civil do TJ confirmou sentença da comarca de Itajaí que condenou um plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais em favor de um homem que foi internado com sintomas de aneurisma e teve negada a autorização e fornecimento de próteses para a realização da cirurgia. A câmara, contudo, majorou o valor de R$ 20 mil para R$ 50 mil. A empresa, em apelação, alegou que um mero descumprimento contratual não gera abalo moral.

Mas a câmara entendeu que qualquer indivíduo nessa situação, tomado por angústia e frustração decorrentes da negativa de cobertura contratual, pode ter seu estado de saúde agravado, razão pela qual o abalo moral foi configurado. Nos autos, ficou claro que o plano de saúde não possui funcionários autorizados para o cumprimento de ordem judicial nos finais de semana, o que retardou o atendimento adequado ao paciente e a necessária intervenção cirúrgica de urgência.

“Não é crível que uma empresa que deva assessorar seus segurados em direito tão importante, qual seja, a saúde, deixe de disponibilizar funcionários aos finais de semana. Tal atitude, sem dúvidas, retarda o atendimento em situações emergenciais, como a ora analisada, o que, como é de conhecimento geral, pode ser determinante na manutenção da vida de um paciente” afirmou o relator da matéria, desembargador Raulino Jacó Bruning. A decisão foi unânime (Apelação Cível n. 2014.055254-0​).

Fonte: Tribunal de Justiça de Santa Catarina